Fratura por estresse

22 de outubro de 2018

A fratura por estresse representa o último estágio do espectro de lesões ósseas geradas por estresse repetitivo, que se iniciam com edema periosteal e podem culminar em franca ruptura da cortical.

Basicamente, este tipo de fratura reflete o desequilíbrio entre a resistência do osso e a quantidade de carga imposta sobre sua estrutura cronicamente. Este desequilíbrio pode ocorrer por causa de fadiga (estresse excessivo sobre osso sadio) ou de insuficiência (estresse moderado sobre osso doente).

O mecanismo que leva à fadiga é uma incapacidade de a atividade osteoblástica, normalmente por escassez de tempo para a recuperação do indivíduo, equiparar-se à atividade osteoclástica e regenerar os danos causados, o que gera perda da resistência óssea e consequente fratura.

As queixas secundárias às lesões ósseas por estresse têm-se tornado cada vez mais frequentes nos consultórios de quem trata do aparelho locomotor, com estatísticas mostrando mais de 20% do volume de clínicas de medicina esportiva sendo representado por essa etiologia. Os ossos mais acometidos são a tíbia, os metatarsos e a fíbula.

Embora os atletas e militares sejam as maiores vítimas, com a extrema maioria dos trabalhos sendo realizados com estas populações, devemos ressaltar que as fraturas por estresse não são restritas a esses grupos. Cada vez mais temos diagnosticado esportistas amadores e praticantes iniciantes que se aventuram na vida esportiva sem a orientação adequada muitas vezes.

 

Fatores de risco

Parte essencial da avaliação do paciente com fratura por estresse é a criteriosa identificação dos fatores de risco presentes, buscando eliminá-los (quando possível) ou manejá-los da melhor maneira para elevar a chance de sucesso do tratamento, evitar complicações e longo período de afastamento e prevenir recidivas. A Tabela 1 apresenta uma síntese desses fatores predisponentes.

Ressalto a extrema relevância de se pesquisar alterações que possam determinar a Síndrome da Deficiência Energética Relativa no Esporte, ou antiga “Tríade da Mulher Atleta”, caracterizada por distúrbios alimentares, alterações menstruais e baixa densidade mineral óssea – quadro potencialmente grave e crescente em frequência.

 

 

Diagnóstico e classificação

O correto diagnóstico depende essencialmente da suspeição clínica.

Após esta hipótese diagnóstica figurar entre as opções do médico assistente, uma anamnese direcionada e um exame físico criterioso praticamente confirmaram a suspeita, identificando também a presença dos fatores predisponentes.

A avaliação clínica e o grau de limitação funcional do paciente orientarão a conduta terapêutica e fornecerão subsídios para o prognóstico.

Como avaliação complementar, devem ser solicitadas radiografias e, caso necessário, uma ressonância magnética – exame mais sensível para a detecção de fratura por estresse. Exames como a tomografia computadorizada e a cintilografia, outrora muito úteis, hoje são reservados para exceções.

A classificação imaginológica mais utilizada é apresentada na Tabela 2. No entanto, por definir diretamente conduta e prognóstico, a classificação mais relevante é a anatômica, que estratifica as lesões em alto risco ou baixo risco – referindo-se ao potencial de evolução para fratura com desvio ou retardo de consolidação, ambas podendo requerer intervenção cirúrgica.

As fraturas de alto risco abrangem as do colo femoral (zona de tensão), cortical tibial anterior (zona de tensão), pars interarticularis lombar, 5º metatarso, tarso e sesamoides, principalmente. As mais frequentes de baixo risco são as da tíbia posteromedial, fíbula, demais metatarsos e ramos isquiopúbicos.

 

 

Conduta geral

Os princípios básicos que norteiam o tratamento dessas fraturas são o repouso relativo (cessando o estímulo estressante que levou à lesão) e a analgesia. O papel da reabilitação adequada também é crucial, garantindo a manutenção do condicionamento físico, aplicando carga gradual sobre o osso para estimular o reparo e corrigindo os fatores de risco identificados.

A imobilização deve ser evitada e é desnecessária para a maioria das fraturas. O uso de anti-inflamatórios hormonais e não-hormonais é desencorajado pela potencial interferência no processo de consolidação.

A remissão dos sintomas e o retorno às atividades devem ocorrer entre quatro semanas a oito semanas majoritariamente, porém podem demorar 12 meses a 15 meses em casos mais complexos.

Uma boa regra prática para estimar o tempo de retorno pleno às atividades prévias é a seguinte: o dobro do tempo necessário para se tornar assintomático (sem o uso de analgésicos, obviamente).

A Figura 1 ilustra uma sugestão esquemática de tratamento.

 

 

Conduta otimizada – Perspectivas

A maioria das fraturas pode ser manejada com medidas simples e evoluir para a cura sem maiores complicações, podendo ser conduzidas por médicos não especialistas.

No entanto, a demanda por recuperação acelerada é cada vez maior (muitas vezes, carreiras dependem disto), o que pode levar ao aumento no número de casos de fraturas de alto risco, recidivas mais frequentes e complicações trágicas por orientação inadequada dos pacientes.

Para essas situações, recomenda-se o acompanhamento por um especialista, que buscará otimizar o protocolo terapêutico, com possibilidade de indicação cirúrgica inclusive.

Atualmente, estudam-se diversas recomendações:

  • Medicamentos – O uso da calcitonina, além do potencial benefício no processo de reparo, tem-se mostrado uma interessante alternativa para analgesia. O hormônio paratireoidiano (PTH) tem demonstrado estimular o reparo ósseo endocondral e intramembranoso, além de indução osteogênica, tendo sido testado como adjuvante.
  • Terapias físicas – Extrapolando-se a indicação pelo uso para pseudartroses e retardos de consolidação, técnicas como a terapia hiperbárica, o ultrassom, o estímulo eletromagnético e, especialmente, a terapia por ondas de choque têm sido estudadas.
  • Terapias biológicas – Graças ao potente estímulo cicatricial advindo de fatores de crescimento como o TGF-beta, PDGF, VEGF, IGF-1 e outros, o plasma rico em plaquetas é foco de muitos estudos. Para as fraturas, por conter todos esses fatores de crescimento e ainda número considerável de células-tronco hematopoiéticas e mesenquimais, o concentrado de aspirado da medula óssea é ainda mais promissor.

Em suma, a fratura por estresse tem-se tornado uma lesão cada vez mais frequente, e todos nós – médicos que lidamos com problemas músculo-esqueléticos – devemos estar bem preparados para realizar o diagnóstico precoce, orientar corretamente o nosso paciente e conduzir o caso até a cura, se assim desejarmos, sempre objetivando o retorno breve e definitivo do paciente às atividades que lhe dão prazer, evitando complicações e prevenindo recidivas.

 

Referências

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Autor(a):

Inácio Ventura

– Médico Ortopedista, com especialização em Cirurgia do Quadril e Joelho e Medicina Esportiva
– Professor Colaborador da UnB
– Médico Ortopedista do HUB
– Sócio-proprietário do Instituto do Osso e da Cartilagem IOC

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