Recomendações 2018 do EULAR para manejo da Síndrome de Behçet

28 de outubro de 2018

Após 10 anos das últimas recomendações, o European League Against Rheumatism (EULAR) publicou em abril/18 novo documento para o manejo da Síndrome Behçet (SB).

Esta nova publicação surgiu da necessidade de atualizar o tratamento da SB, já que nos últimos anos houveram várias publicações com novos agentes terapêuticos, além do ganho de experiência com o uso de biológicos. O documento teve a participação de reumatologistas, oftalmologistas, clínicos, gastroenterologistas, dermatologistas, cirurgiões vasculares e pacientes.

A primeira mudança vem logo no título, pois foi optado pelo uso de “síndrome” no lugar de “doença”, que seria um termo mais adequado para contemplar a constelação de sintomas vista no Behçet. Embora não tenha ocorrido consenso quanto a esta questão, foi uma decisão majoritária. A publicação traz 5 princípios e 10 recomendações para o tratamento da SB, que abordaremos a seguir.

Princípios para o tratamento da SB

A SB é uma condição que cursa tipicamente com períodos de remissão e recorrência, sendo o objetivo do tratamento suprimir as recorrências e exacerbações inflamatórias para evitar dano irreversível aos órgãos.

A abordagem multidisciplinar é necessária para otimização do cuidado.

O Tratamento deve ser individualizado de acordo com idade, gênero, tipo e gravidade dos danos aos órgãos e preferência do paciente.

Acometimento ocular, vascular, neurológico e gastrointestinal estão associados com pior prognóstico.

As manifestações da doença podem melhorar com o tempo em muitos pacientes.

 

Recomendações do EULAR para manejo da Síndrome de Behçet com nível de evidência, grau de recomendação e nível de concordância.

Manifestação Nível de concordância Recomendações Nível de evidência e recomendação
Manifestações mucocutâneas 9,4 + 0,8
  • Corticoide deve ser utilizado no tratamento tópico de úlceras orais e genitais.  Colchicina deve ser tentada primeiramente para prevenir recorrência de lesões mucocutâneas, especialmente quando as lesões dominantes são eritema nodoso e úlceras genitais.
 Evidência IB; Recomendação A/D
  • Lesões papulopustulosas e acneiformes são tratadas com medidas sistêmicas ou tópicas, como as utilizadas para acne vulgar.
 Evidência IV

Recomendação D
  • Úlceras em membros inferiores podem ser causadas por estase ou vasculite obliterativa. O tratamento deve ser planejado em conjunto com o dermatologista e o cirurgião vascular.
Evidência IV

Recomendação D
  • Drogas como azatioprina, talidomida, interferon alfa, anti-TNF e apremilaste podem ser consideradas em casos selecionados.
 Evidência IB

Recomendação A
Manifestações

oculares

 (9,5  + 0,6)
  • O manejo da uveíte por SB requer acompanhamento próximo do oftalmologista, com o objetivo final de induzir e manter remissão. Qualquer paciente com acometimento do segmento posterior deve estar em tratamento com
  • azatioprina
  • ciclosporina
  • interferon alfa
  • anti-TNF
  • corticoides sistêmicos: usar somente em combinação com azatioprina ou outro imunossupressor.
 Evidência I

Recomendação B

Evidência I

Recomendação B

Evidência II

Recomendação A

Evidência II

Recomendação A

Evidência II

Recomendação A
(9,4  + 0,7)
  • Pacientes com episódio inicial de uveíte ou recorrência de episódios com risco de perda visual devem ser tratados com altas doses de corticoides, infliximabe ou interferon- alfa.  Glicocorticoide intravítreo é uma opção em pacientes com exacerbação unilateral, como adjuvante ao tratamento sistêmico.
 Evidência IIA

Recomendação B
Uveíte  anterior  isolada 9,0  + 0,8
  • Imunossupressores sistêmicos podem ser considerados para aqueles pacientes com fatores de pior prognóstico, como: jovens, gênero masculino e início precoce da doença.
 Evidência IV

Recomendação D

Trombose  venosa profunda  aguda 9,3  + 0,8
  • Para o manejo de trombose venosa aguda é recomendado o uso de corticoides e imunossupressores sistêmicos, como azatioprina, ciclofosfamida ou ciclosporina A
 Evidência III

Recomendação C
Trombose  venosa refratária 8,7  + 0,8
  • O  uso  de anti-TNF  pode ser considerado  em pacientes refratários.
 Evidência III

Recomendação C
  • Anticoagulantes  podem ser adicionados,  desde que o risco de hemorragia  em geral seja baixo e aneurismas da  artéria pulmonar coexistentes sejam descartados.
 Evidência III

Recomendação C
Envolvimento  arterial (9,2  + 0,9)
  • Para o tratamento de aneurismas da artéria pulmonar, glicocorticoides em altas doses e ciclofosfamida são recomendados. Os biológicos anti-TN devem ser considerados em casos refratários. Para pacientes que tenham ou estão em alto risco de sangramento maior, a embolização deve ser preferida à cirurgia aberta.    
 Evidência III

Recomendação C
(9,0  + 1,0
  • Para o tratamento de aneurismas da artéria aorta e artérias periféricas, o uso de ciclofosfamida e de corticosteroides é necessário antes da intervenção cirúrgica. A cirurgia ou colocação de  “stent” não deve ser atrasada se o paciente for sintomático.
 Evidência III

Recomendação C
Manifestação  gastrointestinal 9,2  + 0,9
  • O envolvimento gastrointestinal da SB deve ser confirmado por endoscopia e/ou exame de imagem.  Úlceras por antinflamatórios não esteroidais, doença inflamatória intestinal e infecções, tais como tuberculose, devem ser descartadas.
 Evidência III

Recomendação C
Manifestação  gastrointestinal  grave/refratária 8,8  + 0,9
  • Avaliação urgente do cirurgião é necessária em casos de perfuração, sangramento importante e obstrução. Os glicocorticoides devem ser considerados durante as exacerbações, juntamente com agentes modificadores da doença, tais como 5-ASA ou azatioprina. Para pacientes graves e/ou refratários, o uso de anti-TNF e/ou talidomida deve ser considerado.
 Evidência III

Recomendação C
Manifestação  neurológica (9,1  + 1,2)
  • Episódios agudos no parênquima cerebral devem ser tratados com doses elevadas de corticoides, seguidos de desmame lento e associação de imunossupressores, como azatioprina. A ciclosporina deve ser evitada. O uso de anti-TNF deve ser considerado como primeira linha de tratamento em pacientes com doença grave ou refratários.
 Evidência III

Recomendação C
  (9,0  + 0,8)
  • O primeiro episódio de trombose venosa cerebral deve ser tratado com altas doses de corticoides, seguido de desmame. Anticoagulantes podem ser adicionados por um breve período. É necessário avaliar acometimento da doença em vasos extracranianos.
 Evidência III

Recomendação C
Manifestação articular 9,0  + 1,0
  • Colchicina deve ser o tratamento inicial em pacientes com artrite aguda. Monoartrite aguda pode ser tratada com corticoides intra-articulares. Azatioprina, interferon-alfa e anti-TNF devem ser considerados em casos recorrentes e crônicos.
 Evidência IB

Recomendação A

As recomendações atuais visam padronizar o cuidado com pacientes com SB. No entanto, inevitavelmente haverá diferenças na gestão entre os países, variação geográfica da doença, diferenças nos cuidados dos sistemas de saúde, diferenças culturais que levam a diferenças nas expectativas e preferências dos pacientes e diferenças nas políticas de reembolso. Alguns exemplos de tais diferenças estão relacionados à dose e à duração do uso de glicocorticoides, com uso mais frequente em alguns centros, preferência de interferon alfa em vez de anti-TNF, anticoagulação em pacientes com trombose venosa profunda e tipo de intervenção cirúrgica utilizada para o envolvimento arterial.

Um dos pontos fortes das recomendações do EULAR é que a força-tarefa foi composta por especialistas de vários países e de todas as especialidades envolvidas no cuidado de pacientes com SB, permitindo a incorporação de muitas perspectivas sobre diferentes aspectos da doença. Outra ponto positivo foi o envolvimento de dois pacientes com SB que estavam ativamente envolvidos em todas as etapas, incluindo a seleção de questões de pesquisa para a revisão sistemática.

A principal limitação desse trabalho é que, para o tratamento de manifestações vasculares, gastrointestinais e envolvimento do sistema nervoso, na SB as recomendações ainda são fundamentadas, na sua maior parte, em estudos observacionais, não controlados, e em opiniões de especialistas.

Há vários estudos randomizados e controlados com múltiplos agentes para o envolvimento mucocutâneo, articular e ocular, mas poucos são “head to head”. Há também carência de estudos que avaliem a eficácia de diferentes estratégias terapêuticas para a SB, tanto para uma abordagem “crescente” quanto para uma abordagem “decrescente”.

Outra limitação dessas recomendações é que não foram incluídas considerações econômicas que possam levar a abordagens diferentes entre os países.

 

Referências

1. – HATEMI. G, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of Behcet’s syndrome. Ann. Rheum. Dis., p. 1-11, 2018.

2. – HATEMI, G. et al. EULAR recommendations for the management of Behcet disease. Ann. Rheum. Dis., v. 67, p. 1656-1662, 2008.

3. – VAN DER HEIJDE, D. et al. 2014 Update of the EULAR standardised operating procedures for EULAR-endorsed recommendations. Ann. Rheum. Dis., v. 74, p. 8-13, 2015.

Autor(a):

Luciana Feitosa Muniz

– Reumatologista pela Universidade de São Paulo (USP) e Sociedade Brasileira de Reumatologia
– Doutorado pela USP
– Médica-colaboradora do Hospital Universitário de Brasília/Universidade de Brasília (UnB)

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