Acometimento Pulmonar na Artrite Reumatoide

A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune sistêmica, altamente prevalente, que afeta 1% a 2% da população. Afeta predominantemente as articulações, mas também outros órgãos, como o pulmão. Qualquer compartimento do pulmão (pequenas e grandes vias aéreas, parênquima, vasos pulmonares, pleura) pode ser acometido. O acometimento pulmonar pode também ser secundário a drogas usadas no tratamento da AR ou a infecções oportunistas.

A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune sistêmica, altamente prevalente, que afeta 1% a 2% da população. Afeta predominantemente as articulações, mas também outros órgãos, como o pulmão. Qualquer compartimento do pulmão (pequenas e grandes vias aéreas, parênquima, vasos pulmonares, pleura) pode ser acometido. O acometimento pulmonar pode também ser secundário a drogas usadas no tratamento da AR ou a infecções oportunistas.

Nos últimos 25 anos testemunhamos um avanço significativo no arsenal terapêutico da AR. Potentes drogas biológicas modificadoras de doença (DMARDs) e, mais recentemente, os inibidores JAK tornaram-se disponíveis.

Contexto

A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune sistêmica, altamente prevalente, que afeta 1% a 2% da população. Afeta predominantemente as articulações, mas também outros órgãos, como o pulmão. Qualquer compartimento do pulmão (pequenas e grandes vias aéreas, parênquima, vasos pulmonares, pleura) pode ser acometido. O acometimento pulmonar pode também ser secundário a drogas usadas no tratamento da AR ou a infecções oportunistas.

Nos últimos 25 anos testemunhamos um avanço significativo no arsenal terapêutico da AR. Potentes drogas biológicas modificadoras de doença (DMARDs) e, mais recentemente, os inibidores JAK tornaram-se disponíveis. O paciente com AR passou a viver mais e sem deformidade quando tratado precocemente de forma efetiva. Os efeitos colaterais do uso prolongado de corticoides têm sido reduzidos. Passamos então a nos deparar com um fenótipo diferente de AR de longa duração: um paciente com pouca deformidade/limitação, mas que agora nos apresenta o desafio de manejar complicações extra-articulares.

As principais complicações extra-articulares relacionadas com aumento de mortalidade na AR são: a doença cardiovascular e a doença intersticial pulmonar (DPI). Neste artigo, focarei especialmente a DPI na AR (DPI-AR), que tem prevalência estimada em 10% a 25%4.

Padrões de acometimento na doença pulmonar intersticial na AR (DPI-AR)

Na AR podemos observar (Figura 1) diversos padrões de acometimento pulmonar intersticial: padrão de pneumonia intersticial usual (PIU), padrão de pneumonia intersticial não específica (PINE) fibrótica ou celular, padrão de pneumonia em organização, pneumonia intersticial descamativa (DIP). O padrão PIU é o mais comum, seguido do padrão PINE. A AR é a única colagenose onde há um predomínio do padrão PIU.

Figura 1. Padrões de acometimento intersticial mais comumente encontrados na AR.

A – Padrão de pneumonia intersticial usual (PIU). Nota-se a escassez de opacidades em vidro fosco, a presença de cistos subpleurais de parede espessa empilhados (faveolamento) e predomínio subpleural. B – Padrão de pneumonia intersticial não específica (PINE). Nota-se a presença em vidro fosco bilateral subpleural, poupando a região imediatamente justa-pleural (sinal de “subpleural sparing”, sugestivo de PINE). Nesse caso, o indicativo é de PINE celular, pois há poucos sinais de distorção arquitetural (fibrose). C – Padrão de pneumonia em organização (OP). Notam-se as áreas de vidro fosco e consolidações peribroncovasculares. Em algumas áreas, o centro da opacidade é menos denso do que na periferia, configurando um padrão de lesão perilobular sugestivo de OP.

Qual a importância de reconhecer a presença de doença intersticial pulmonar?

Há três motivos de imediato a citar:

1. No caso de doença intersticial extensa ou em progressão, será necessário tratar especificamente o pulmão. A DPI-AR é a segunda causa de morte na AR, após doenças cardiovasculares6, e a presença de doença extensa ou em progressão justifica o ajuste e/ou manutenção do esquema terapêutico para tratar também o pulmão.
2. O reconhecimento oferece a possibilidade de seguimento da DPI com prova de função pulmonar e tomografia de tórax, permitindo detecção precoce de (eventual) progressão e intervenção antes de evolução para fibrose.
3. Pode-se personalizar a escolha do DMARD para tratar a articulação, já que diferentes DMARDs têm diferentes perfis de toxicidade pulmonar, e aqueles com perfil mais neutro, como rituximab, abatacept, tocilizumab, tofacitinib, são preferíveis nos pacientes que já têm DPI-AR7,8.

Qual é a porcentagem de pacientes com progressão de doença intersticial

Em um intervalo de aproximadamente 4,5 anos, 30% dos pacientes identificados com DPI-AR no ambulatório de AR do HC-FMUSP apresentaram progressão da doença9. Observamos na nossa casuística que a progressão ocorreu mais frequentemente em padrões outros que não o padrão PIU, o que contradiz a literatura atual4,10. Notamos que alguns casos progrediram quando da retirada ou redução do tratamento articular, ficando o aprendizado de seguir de perto o pulmão de um paciente com DPI-AR, quando da mudança ou redução do tratamento medicamentoso.

Alguns pacientes apresentam curso agudo, e a presença de sintomas de rápida evolução (semanas, meses) deve alertar para quadros mais graves, que precisarão de internação para diagnóstico diferencial e tratamento inicial (detalhado adiante).

Como seguir os pacientes com DPI-AR?

Após avaliação inicial com prova de função pulmonar (PFP) completa, tomografia de tórax de alta resolução sem contraste e avaliação de sintomas/ausculta (presença de crepitação em velcro ou não), o seguimento deve ser feito com PFP simples e avaliação clínica. O seguimento com PFP simples deve ser mais frequente no início da doença (a cada três meses a seis meses), para verificar o comportamento da DPI. Se for constatada estabilidade, o paciente pode ser seguido com PFP completa a cada seis meses a doze meses, com tomografia de tórax apenas no caso de haver alteração funcional significativa ou mudança de sintomas.

Como tratar os pacientes com DPI-AR? Medidas gerais

• Todos os pacientes com DPI-AR devem receber vacina contra influenza e pneumococo (exceto aqueles com contraindicação formal às vacinas).
• Cessar o tabagismo, inclusive o tabagismo passivo.
• Investigar e evitar exposições capazes de desencadear reações imunológicas no pulmão, como antígenos aviários (criação de aves e travesseiro/edredons de pluma de ave), mofo (revisar ar condicionado, carpete, armários), poeira de reforma e potenciais fontes de água contaminada, como saunas e banheiras.
• Tratar comorbidades com impacto no pulmão: refluxo gastroesofágico (são muito importantes medidas comportamentais como elevar a cabeceira da cama e evitar deitar após refeições), insuficiência cardíaca, insuficiência coronariana, apneia do sono.
• Estar atento ao risco de toxicidade pulmonar dos DMARDs usados para tratar a articulação.
• Constatando comportamento ou padrão de manifestação pulmonar atípico, revisar o caso em ambiente multidisciplinar

Medidas específicas

Quando há necessidade de tratar a DPI-AR (no caso de doença extensa e/ou em progressão), as drogas mais utilizadas são os corticosteroides, micofenolato de mofetil (MMF), azatioprina, ciclofosfamida e rituximabe. O nível de evidência que embasa o uso dessas medicações é bem baixo; de fato, o uso se ampara mais na familiaridade com as drogas pelo pneumologista especializado em DPIs do que em evidências 11-13.

Na prática, reservamos os pulsos de ciclofosfamida para casos mais graves e o rituximabe para casos refratários. O MMF é a droga preferida (de novo reforçando seu baixo nível de evidência, mas alta familiaridade por parte dos pneumologistas) e a azatioprina é uma opção ao MMF. Em geral, evitamos doses maiores que 2 g/dia de MMF para tratar o pulmão, por risco de complicações infecciosas pulmonares. Usamos a prednisona associadamente no início do tratamento até atingir a dose alvo, quando a desmamamos.

Não infrequente, esse leque terapêutico para o pulmão causa um impasse, pois, à exceção do rituximabe e dos corticosteroides, os demais imunossupressores têm ação inadequada na articulação, significando necessidade de adição de outros DMARDs, e aumentando o risco de imunossupressão excessiva (risco de infecções). Nesses casos, recomendo a discussão com um pneumologista especializado em DPIs. Minha opinião é de que é válida a tentativa de observar o efeito de um DMARD potente de baixa toxicidade pulmonar, como rituximab, abatacept, tofacitinib ou tocilizumab, para tratar ao mesmo tempo articulação e pulmão, tendo em vista o baixo nível de evidência em favor de qualquer opção terapêutica para o pulmão. Outro aspecto a ser abordado é o risco de toxicidade pulmonar do metotrexato, mas esse tópico deixaremos para outra edição da revista.

Referências

1. OLIVEIRA, G. N.; MOHAN, R.; FAGBEMI, A. Review of celiac disease presentation in pediatric tertiary centre.Arquivos de Gastroenterologia, v. 55, n. 1, p. 86-89, mar. 2018.
2. ABDOLLAHI-ROODSAZ, S.; ABRAMSON, S. B.; SCHER, J. U. The metabolic hole of the gut in health and rheumatic disease: mechanisms and interventions.Nature Rev. Rheum., v. 128, n. 41, p. 446-455, Aug. 2016.
3. SILVA, T. S. G.; FURLANETTO, T. W. Diagnóstico de doença celíaca em adultos.Rev. Assoc. Med. Bras., v. 56, n. 1, p. 122-126, 2010.
4. ROSTOM, A. et al.The diagnostic accuracy of serologic tests for celiac disease: a systematic review. Gastroenterology, v. 12, n. 8, p. 38-46, Apr. 2005.
5. FREEMAN, H. J.Celiac disease: a disorder emerging from antiquity, its evolving classification and risk, and potential new treatment paradigms.Gut Liver, v. 9, n. 1, p. 28-37, Jan. 2015.
6. LODHI, M. et al. Celiac disease and concomitant conditions: a case-based review.Cureus, v. 10, n. 2, e2143, Feb. 2018.
7. LERNER, A.; MATTHIAS, T. Rheumatoid arthritis–celiac disease relationship: joints get that gut feeling.Autoimmun. Rev., v. 14, n. 11, p. 1038–1047, 2015.
8. STAHL, E. A. et al. Genome-wide association study meta-analysis identifies seven new rheumatoid arthritis risk loci.Nature Genetics, v. 42, n. 6, p. 508-514, 2010.
9. MOTA, L. M. H. da et al. Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011 para o diagnóstico e avaliação inicial da artrite reumatoide.Rev. Bras. Reumatol., v. 51, n. 3, p. 207-219, jun. 2011.
10. LAURET, E.;RODRIGO, L. Celiac disease and autoimmune-associated conditions.Biomed. Res. Int., v. 2013, n. 127589, 2013.
11. GRECO, D. et al. Celiac disease in subjects with type 1 diabetes mellitus: a prevalence study in western Sicily (Italy).Endocrine, v. 43, n. 1, p. 108-111, Feb. 2013.
12. CERUTTI, F. et al. Younger age at onset and sex predict celiac disease in children and adolescents with type 1 diabetes: an Italian multicenter study.Diabetes Care, v. 27, n. 6, p. 1294-1298, June 2004.
13. KATIA, G. et al.Doença celíaca em um grupo de crianças e adolescentes portadores de diabetes mellitus tipo 1.Arq. Bras. Endocrinol. Metab., v. 48, n. 6, dez. 2004.
14. ELFSTRÖM, P. et al. Risk of thyroid disease in individuals with celiac disease.J. Clin. Endocrinol. Metab., v. 93, n. 10, p. 3915-3921, July 2008.
15. MELONI, A. et al.Prevalence of autoimmune thyroiditis in children with celiac disease and effect of gluten withdrawal.The Journal of Pediatrics, v. 155, n. 1, p. 51-55, July 2009.
16. CH’NG, C. l.;JONES, M. K.;KINGHAM, J. G. Celiac disease and autoimmune thyroid disease.Clin. Med. Res., v. 5, n. 3, p. 184-192, Oct. 2007.
17. BUYSSCHAERT, M. Coeliac disease in patients with type 1 diabetes mellitus and auto-immune thyroid disorders.Acta Gastroenterol. Belg., v. 66, n. 3, p. 237-240, July-Sep. 2003.
18. AKBULUT, S. et al.Coeliac disease-associated antibodies in psoriasis.Ann. Dermatol., v. 25, n. 3, p. 298-303, Aug. 2013.
19. SHAHMORADI, Z. et al. Vitiligo and autoantibodies of celiac disease.Int. J. Prev. Med., v. 4, n. 2, p. 200-203, Feb. 2013.
20. MARKS, R. et al.Small-bowel abnormalities in dermatitis herpetiformis.Br. Med. J., v. 1, n. 5591, p. 552-555, Mar. 1968.
21. VOLTA, U. et al. Celiac disease in autoimmune cholestatic liver disorders.Am. J. Gastroenterol., v. 97, n. 10, p. 2609-2613, Oct. 2002.
22. OLÉN, O. et al.Increased risk of immune thrombocytopenic purpura among inpatients with coeliac disease.Scand. J. Gastroenterol., v. 43, n. 4, p. 416-422, 2008.
23. WARJRI, S. B. et al. Coeliac disease with rheumatoid arthritis: an unusual association.Gastroenterology Research, v. 8, n. 1, p. 167-168, 2015.
24. ELHAMI, E. et al. Prevalence of celiac disease in Iranian patients with rheumatologic disorders.Gastroenterology and Hepatology From Bed to Bench, v. 11, n. 3, p. 239-243, 2018.
25. PODAS, T. et al.Is rheumatoid arthritis a disease that starts in the intestine? A pilot study comparing an elemental diet with oral prednisolone.Postgrad Med. J., v. 83, n. 976, p. 128-131, 2007.
26. GUTIERREZ-ACHURY, J.et al. Functional implications of disease- specific variants in loci jointly associated with coeliac disease and rheumatoid arthritis.Human Molecular Genetics, v. 25, n. 1, p. 180-190, 2016.
27. BADSHA, H. Role of diet in influencing rheumatoid arthritis disease activity.The Open Rheumatology Journal, n. 12, p. 19-28, 2018.
28. VIRILI, C.; CENTANNI, M. Does microbiota composition affect thyroid homeostasis?Endocrine, v. 49, n. 3, p. 583, Aug. 2015.
29. LERNER, A.; JEREMIAS, P.; MATTIAS, T. Gut-thyroid axis and celiac disease.Endocr. Conect., v. 6, n. 4, p.R52-R58, May 2017.
30. COLLIN, P. et al. Coeliac disease– associated disorders and survival.Gut, v. 35, n. 9, p. 1215-1218, 1994.
31. NISSINEN, R. et al. Immune activation in the small intestine in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., v. 63, n. 10, p. 1327-1330, Oct. 2004.
32. KONING, F. Recent insight in the pathophysiology of coeliac disease: relevance to rheumatoid arthritis. Clin. Exp. Rheumatol., v. 33, n. 4, suppl. 92, p. S8-S10, July-Aug. 2015.
33. FARRELLY, C. et al.Association between villous atrophy in rheumatoid arthritis and a rheumatoid factor and gliadin-specific IgG. Lancet, v. 2, n. 8615, p. 819-822, Oct. 1988.
34. PAIMELA, L. et al.Gliadin immune reactivity in patients with rheumatoid arthritis. Clin. Exp. Rheumatol., v. 13, n. 5, p. 603-607, Sep.-Oct. 1995.
35. FRANCIS, J.; CARTY, J. E.; SCOTT, B. B. The prevalence of coeliac disease in rheumatoid arthritis. Eur. J. Gastroenterol Hepatol., v. 14, n. 12, p. 1355-1356, Dec. 2002.
36. FEIGHERY, L. et al.Anti-transglutaminase antibodies and the serological diagnosis of coeliac disease. Br. J. Biomed. Sci., v. 60, n. 1, p. 14-18, 2003.
37. NISIHARA, R. M. Rheumatoid arthritis and anti-endomysial antibodies. Acta Reumatol. Port., v. 32, n. 2, p. 163-167, abr.-jun. 2007.
38. KOEHNE, V. de B. et al. Prevalence of serological markers for celiac disease (IgA and IgG class antigliadin antibodies and IgA class antiendomysium antibodies) in patients with autoimmune rheumatologic diseases in Belo Horizonte, MG, Brazil. Arq. Gastroenterol., v. 47, n. 3, p. 250-256, jul.-set. 2010.
39. CASTILLO-ORTIZ, J. D. et al Anti-transglutaminase, antigliadin and ultra purified anti-gliadin antibodies in patients with a diagnosis and rheumatoid arthritis. Reumatol. Clin., v. 7, n. 1, p. 27-29, Jan.-Feb. 2011.
40. SHOR, D. B-A. et al. Gastrointestinal-associated autoantibodies in different autoimmune diseases. Am. J. Clin. Exp. Immunol., v. 1, n. 1, p. 49-55, May 2012.
41. KOSZARNY, A. et al.Autoantibodies against gliadin in rheumatoid arthritis and primary Sjogren syndrome patients. Wiad Lek, v. 68, n. 3, p. 242-247, 2015.
42. MOGHTADERI, M. et al. Screening of patients with juvenile idiopathic arthritis and those with rheumatoid arthritis for celiac disease in southwestern Iran. Turk J. Gastroenter., v. 27, n. 6, p. 521-524, Nov. 2016.
43. CAIO, G. et al. Prevalence of celiac disease serological markers in a cohort of italian rheumatological patients. Gastroenterol. Hepatol. Bed Bench, v. 11, n. 3, p. 244-249, 2018.

Autora: Dra. Leticia Kawano-Dourado

Pneumologista, especializada em doenças intersticiais pulmonares

Doutora em Pneumologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Pesquisadora Clínica do Instituto de Pesquisa do Hospital do Coração, São Paulo