Psoríase é uma doença inflamatória crônica que impacta de forma significativa a qualidade de vida dos pacientes. O acometimento ungueal é uma manifestação frequente em todas as formas de psoríase, podendo ocorrer em até 80% dos casos. Dependendo da gravidade, as lesões ungueais podem causar constrangimentos sociais, interferindo nas relações interpessoais, sobretudo quando os quirodáctilos estão acometidos, contribuindo para diminuir o bem-estar físico e emociona. As unhas das mãos estão acometidas em aproximadamente 50% de todos os pacientes e as unhas dos pés em até 35% dos casos, no momento do diagnóstico. No entanto, ao longo da história de vida do paciente, o acometimento ungueal pode atingir de 80 a 90% dos casos. A psoríase ungueal pode preceder o surgimento das lesões cutâneas e, em 1 a 5% dos pacientes, pode ser a única manifestação da psoríase, o que torna o diagnóstico difícil. Nesses casos, o exame histopatológico pode ser necessário.³
CLÍNICA:
Os principais sinais de psoríase no aparelho ungueal são pitting, onicólise e manchas de óleo (figura 1). O pitting ou “unha em dedal” é mais comum nas unhas das mãos e caracteriza-se por depressões puntiformes na superfície da placa ungueal, resultantes do envolvimento da matriz unguea. A onicólise revela descolamento do leito ungueal na sua parte distal e a mancha de óleo ou mancha salmão é uma alteração da cor do leito ungueal que se torna visível devido à transparência da placa unguea. Entretanto, outros padrões de lesões ungueais também são descritos em psoríase, como hiperceratose subungueal, hemorragia em estilhaços (devido à rotura de capilares localizados no leito ungueal), eritema da lúnula, leuconíquia, sulcos de Beau, paroníquia, pústulas subungueais (na psoríase pustulosa e na acrodermatite de Hallopeau) e até onicomadese, que é o desprendimento de toda a unha. A psoríase ungueal piora com microtraumas (fenômeno de Koebner), sobretudo na mão dominante.6 Dependendo da intensidade, as lesões podem causar dor e restrição em atividades manuais simples, como abotoar uma camisa ou tocar um instrumento, além de gerar constrangimento social. As alterações de matriz, quando leves, não chegam a comprometer a função, diferentemente das lesões relacionadas ao leito ungueal, como onicólise e hiperceratose subungueal, que interferem nas atividades manuais. A característica clínica do envolvimento ungueal permite pressupor qual a região anatômica do aparelho ungueal está acometida:
– Acometimento da matriz: pitting, leuconiquia, sulcos de Beau, manchas eritematosas na lúnula e onicomadese;
– Acometimento do leito ungueal: manchas de óleo, onicólise distal, hemorragia em estilhaço subungueal e hiperceratose subungueal.
Entre as ferramentas de avaliação da gravidade da psoríase ungueal, a mais utilizada é o NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index), que permite também pontuar os escores pré e pós tratamento. Para o seu cálculo, divide-se a unha em quatro quadrantes e, em cada um deles, são pontuados sinais de atividade na matriz e no leito. Somando os números de todas as unhas das mãos, obtém-se o escore de 0 a 80 ou de 0 a 160, quando as unhas dos pés também são incluídas. No entanto, o NAPSI é alvo de críticas da parte de diferentes autores, por não quantificar as alterações, não incluir alterações periungueais e não considerar a presença ou ausência de doença articular. Outras ferramentas têm sido propostas e incluem NAPSI modificado, VAS (Visual Analog Scale), PGA (Physician Global Assesment) e Clinical Severity Score. Na prática clínica, na vida real, as anotações nos prontuários, acompanhadas de fotos, são suficientes para avaliar a evolução dos pacientes, reservando-se esses instrumentos para os trabalhos de investigação.
Figura 1 – Lesões ungueais na psoríase (adaptado de Jiaravuthisan MM et al, 2007):
O diagnóstico da psoríase ungueal é eminentemente clínico e o dermatologista experiente costuma firmá-lo sem dificuldades. No entanto, o diagnóstico diferencial deve ser feito com algumas doenças que também acometem as unhas, sendo a principal as onicomicoses, sobretudo quando os pododáctilos são acometidos. Na presença de hiperceratose subungueal, é mandatório colher raspado da região subungueal para exame micológico direto e cultura. O exame micológico positivo não afasta o diagnóstico de psoríase, uma vez que a unha psoriática frequentemente é colonizada secundariamente por fungos e bactérias. A alopecia areata pode cursar associada com pitting ungueal, a onicólise pode ocorrer em pacientes com eczema nas mãos e pés ou dermatite atópica e, em casos de liquen plano, são comuns onicólise, hiperceratose subungueal e até traquioníquia, envolvendo as 20 unhas. Outros diagnósticos diferenciais incluem lesões de escabiose crostosa e farmacodermia com onicólise. Uma história bem feita e um exame dermatológico completo geralmente são suficientes para elucidar o diagnóstico etiológico das alterações ungueais.
HISTOPATOLOGIA:
O exame histopatológico quase nunca é realizado, por ser invasivo e poder causar cicatriz definitiva. Mas às vezes se faz necessário, por exemplo, quando o acometimento ungueal é isolado, sem outras alterações dermatológicas. O clipping (coleta superficial, sem necessidade de anestesia) tem a vantagem de ser menos invasivo, mas os resultados são pobres.9 Assim como na apresentação clínica, os achados histopatológicos da psoríase ungueal variam de acordo com a região anatômica acometida (leito ungueal, matriz, lâmina ungueal, hiponíquio ou dobras). Por exemplo, o pitting ungueal costuma ser visualizado na biopsia com acantose, adelgaçamento suprapapilar da epiderme e paraceratose. A psoríase do leito ungueal exibe muitas características da psoríase cutânea, como falta da zona granular, vasos sanguíneos dilatados, hiperceratose e paraceratose. Hemorragias em estilhaços subungueais são o equivalente ao sinal de Auspitz, quando os vasos localizados nas cristas longitudinais, após pequenos traumas, sofrem hemorragias.
DERMATOSCOPIA:
A dermatoscopia tem sido cada vez mais usada na abordagem semiológica do aparelho ungueal. Quando disponível, permite visualizar melhor tanto as alterações da lâmina quanto do leito ungueal, bem como detectar alterações vasculares no hiponíquio e dobra ungueal proximal indicativas de outras doenças. No hiponíquio, observam-se capilares alongados e tortuosos, dispostos de forma irregular; a densidade capilar está correlacionada positivamente com a gravidade da doença, sendo que a regressão destes achados ocorre após o tratamento.
RELAÇÃO ENTRE ENVOLVIMENTO UNGUEAL E ARTRITE:
Do ponto de vista funcional, a unha está integrada ao sistema musculoesquelético. Estudos histológicos de ressonância magnética e de ultrassom têm demonstrado a relação íntima da unha com a falange distal e várias estruturas da articulação interfalangiana (Figura 2). Há uma tendência a considerar a entesite uma lesão precursora da artrite psoriásica. Postula-se que, devido à íntima relação do tendão extensor dos dedos e o aparelho ungueal, a entesite nesse tendão afetaria a matriz e o leito ungueais, levando às manifestações clínicas características de psoríase ungueal. 12,13 O critério CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis ), de 2006, que tem pontuação de sensibilidade de 91,4% e especificidade de 98,7%, inclui onicodistrofia (onicólise, hiperqueratose e pitting), com 1 ponto. (Figura 3). Um estudo publicado em 2009 tentou demonstrar que os preditores clínicos de artrite psoriásica são lesões no couro cabeludo, região genital, prega interglútea e distrofia ungueal. Embora seja um estudo retrospectivo, com falhas no seu desenho, chama atenção para a importância da valorização de lesões ungueais. Por esses motivos, o estudo da unha por dermatologistas e reumatologistas se mostra relevante, visando a detecção precoce de comprometimento articular em portadores de psoríase.
Figura 2: Psoríase ungueal e entesite
Figura 3: Classificação CASPAR
TRATAMENTO:
1) Orientar o paciente sobre a baixa eficácia e demora em obter resposta com os tratamentos tópicos e sistêmicos clássicos, necessitando de maior tempo, se as lesões estão localizadas nos pés;
2) Cuidados diários: manter as unhas curtas, usar emolientes, usar luvas na manipulação de produtos irritantes;
3) Avaliar a morfologia das lesões ungueais, tentando diagnosticar se o comprometimento é do leito ou da matriz e considerar a extensão da lesão ungueal;
4) Checar associação com lesão cutânea e/ ou artrite e pontuar gravidade. Se existir apenas comprometimento ungueal, há indicação de terapia tópica exclusiva;
Tratamento tópico:
1) Corticoides de alta potência, sob a forma de loções e pomadas, com ou sem oclusão; esmaltes de clobetasol manipulados a 8% e triamcinolona intralesional. Alertar sobre risco de atrofia pelo uso continuado. A injeção intralesional deve ser aplicada na região acometida (leito ou matriz); a infiltração do leito é dolorosa, devendo o dedo ser anestesiado previamente.
2) Calcipotriol pomada (análogo da vitamina D) costuma ser bem tolerado e parece ser mais efetivo nos casos de hiperqueratose do leito;
3) Tazaroteno gel a 1% (retinoide tópico) não é comercializado no Brasil.
6) Tratamentos sistêmicos: Metotrexato e Ciclosporina são raramente prescritos para psoríase ungueal isolada, sendo utilizados nos casos em que há grande impacto na qualidade de vida. Um estudo demonstrou que Metotrexato foi mais efetivo no controle de alterações na matriz e a Ciclosporina nas do leito ungueal.16 Acitretina em baixas doses é eficaz sobretudo nas formas pustulosas, observando-se as contraindicações.
Os imunobiológicos são extremamente eficazes no tratamento das lesões ungueais. Da mesma forma que atua nas lesões cutâneas, a melhora nas lesões ungueais tratadas com Infliximabe costuma ser rápida (figura 4) . Além do Infliximabe, que é o mais estudado nessa indicação, os outros antagonistas do fator de necrose tumoral (Adalimumabe e Etanercepte) o antagonista das interleucinas 12 e 23 (Ustequinumabe), os antagonistas da IL-17 (Secuquinumabe e Ixequizumabe) e os antagonistas da IL23 (Guselcumabe e Rizanquizumabe) produzem resultados superiores aos obtidos com terapias sistêmicas clássicas. As alterações de leito ungueal costumam responder mais rápido ao tratamento com Infliximabe.18,19 Quando, além do comprometimento ungueal, o paciente é portador de forma moderada à grave na pele ou artrite psoriásica, com grande impacto na qualidade de vida, o tratamento com imunobiológicos permite o ganho secundário da resolução das lesões ungueais. Cabe ao profissional prescritor avaliar com cautela a real necessidade de introdução dessa modalidade terapêutica, em formas leves da doença.
Figura 4. Infl iximabe 5m/Kg: NAPSI 68 semanazero e NAPSI 12- semana 24
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Dra. Gladys Aires Martins – CRM 1285-DF
- Especialista e mestre em dermatologia
- Coordenadora do ambulatório de psoríase do Hospital Universitário de Brasília